Проведення операції КС позначилося на показниках перинатальної захворюваності і смертності, поліпшило вихід вагітності для плоду в тазовому предлежании, вузькому тазі, випаданні пуповины, при интранатальной гипоксии плоду й ін. (В.Я. Голота, А.И. Лялькина, 1989; В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 1991; Л.С. Логунов, 1996; Е.А.Чернуха. 1997; Б.М. Венцковский, 1998; Е.Г. Сулима, В.В. Брынь П.В. Бондаренко і соавт., 1998; Н.М. Шзова, Л.М. Попова, С.В. Хаскина та шш., 1998). Відзначені найбільше сприятливі результати зниження перинатальной захворюваності і смертності при плановому КС.
Частка кесарева перетину як методу родоразрешения в Україні за останні 20-30 років збільшилася в десять разів із 0.7% до 8%. Поряд із збільшенням частоти первинного КС збільшується і частота повторного КС (В.Я.Голота,1989; Б.М. Венцовский, 1998; Я.П. Сельский, Д.Ф. Ткаченко, 1998; Л.В. Тимошенко, С.О. Авраменко, Л.М. Пютрович та ств., 1998; B.I. Ямпольска, А.Ф. Пономарьова, Н.Ю. Домброван, 1998). На думку Л.В. Тимошенко й А.Н. Рыбалка (1991) стає очевидним той факт, що до 2000 року основним показанням до операції КС в Україні буде рубець на матці, тому що частота повторних операції за останні роки збільшилася в 3 рази.
Рубець на матці, визначає особливості плину даної вагітності, що нерідко протікає з явищами погрози переривання, плацентарной недостатністю, неправильним положенням плоду, збільшенням частоти тазового педлежания; крім того, у жінок із рубцем на матці розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плоду в зв'язку з фетоплацентарной недостатністю (Л.М. Юр'ева, С.М. Ясшковська, 1998; В.В. Чуб, I. В. Чибисова, Л.В. Хижняк та сшв.,1998; С.О. Швиденко, 1997; Е.А. Чернуха, 1997).
Таким чином, що всевозрастает частота кесарева перетину в інтересах плоду не вирішує до кінця багатофакторну проблему перинатальных утрат, у той час як збільшення частоти операції кесарева перетину призводить до тому, що зростає ризик невынашивания наступної вагітності, підвищується рівень интра- і постоперационных (найближчих і віддалених) ускладнень при повторному кесаревом перетині, що у свою чергу погіршують показники материнської і перинатальной захворюваності і смертності.
Надзвичайною ситуацією варто вважати збільшення показників материнської захворюваності і смертності в післяопераційному періоді. Дані літератури свідчить про те, що материнська смертність (МС) після операції КС у 12-13 разів вище, чим після родів через природні пологові шляхи і складає від 0.7% до 3.8% (Е.А. Чернуха., Л.М. Комиссарова, 1986; Е.А. Ланцев, 1989; В.В.Черная ,Ф.С. Такунов, 1989; Ю.М. Блошанский, 1992; С.В. Коханевич, Й.Я. Геревич, А. А, Суханова та ствю, 1998; Onsrud L, Onsrod M, 1996; Chen LH, Tan KH, Yeo GS, 1995; Rachdi R, Mouelhi C, Fekin MA, Massoudi L, Brahim H, 1994; CG Zorlu, N Danisman, T Caglar et al., 1996; АН Sultan, SL Stanton, 1996).
За даними О.Г. Фролова (1997) МС після абдоминального родоразрешения складає біля 0.18% і обумовлена кровотечею, гестозами, послеродовым сепсисом, розірванням матки, анестезиологическими ускладненнями, тромбоэмболией легеневої артерії, емболією околоплодными водами. Исследования В.И. Краснопольского і соавт. (1997) показали, що основними причинами материнської смертності після операції КС є гнійно-септичні ускладнення, що не мають тенденції до зниження, незважаючи на удосконалення методів операції і тактики ведення послеродового періоду.
При повторних КС частота різноманітних ускладнень, пов'язаних з оперативним утручанням, коливається від 15% до 25% (Ю.М. Блошанского, 1992; В.И. Кулаков, И.В. Прошина, 1994; Б.Л. Гуртовой. А.И. Ємельянова, А.П. Никонов, 1998).
Дослідження багатьох авторів показали, що повторні (3 і більш разом) КС призводять до: збільшення тривалості операції; зростає ризик розвитку атонических кровотечі під час операції. Частота цього ускладнення під час КС у 3-5 разів вище, чим після самопроизвольных родів і складає біля 3,8% (В.В. Чуб, 1998; С.В. Черных, Т.М. Дьомына, Ы.О. Могильовська та спыв., 1998), при кровотечах під час і після КС у 60% випадків провадиться гистерэктомия.
Незважаючи на удосконалення техніки операції і використання потужних антибактериальных і засобів, що иммунокорригируют, у даний час частота ускладнень при загоєнні ран після абдоминального кесарева перетину залишається досить високої і коливається в межах 15-45% (В.И.
Куркулів, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова і соавт., 1997; Ф.П. Смекуна, В.А. Туманова, И.Р. Зак, 1991; L Milasinovik, G Cetkovik et al, 1997). Найбільше стабільним ускладненням є перитоніт (0. 5-1%), що виник в основному в результаті недостатності швів на матці (A Mahmoud, S Silapaswan, ДО ДО Lin et al., 1996).
Вибір методу родоразрешения для вагітних із рубцем на матці після КС подає значні трудності, зокрема, через відсутність чітких критеріїв, що характеризують стан рубця. Погроза розірвання матки по рубці є найбільше частим показанням до повторної операції КС.
За даними різноманітних авторів, частота виникнення цієї патології коливається від 16 до 63% (48%) серед усіх вагітних, що мали КС в анамнезі (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989; М.А. Пасынуов,1989; Л.В.Тимошенко, А.М. Рибалка, Ю.П.Вдовиченко,1991; Л.В.Тимошенко, Т.Г. Романенко.1993). Цим даним суперечать результати досліджень інших авторів, що у своїх роботах показали, що частота розбіжності шва по рубці коливається від 0,2 до 3,5% (Fukuda M, Shimizu Т, lhara Y, et al.,1991; Flamm BL, Newman LA., Thomas SJ e al.,1991; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al.,1991; Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippman L, 1981; Saldana LR, Schulman H, Reuss L., 1979).
За даними вітчизняних і закордонних авторів від 28 до 93% пацієнтів із рубцем на матці після КС при наступній вагітності родоразрешаются шляхом повторної операції кесарева перетину (Л.В.Тимошенко, А.М.Рибалка, Ю.П.Вдовиченко, 1991; Л.С.Мареева, И.И. Левашова, Д.Б.Мильман.1989; P.Kirkiren, 1989; Soliman SRH, Burrows, 1993;
Tedesse E, Adane M, Abiyou M, 1996). Таким чином, настільки висока частота повторного оперативного родоразрешения багато в чому обумовлена відсутністю чітких клінічних і прогностичних критеріїв діагностики спроможністі рубця на матці, що мішає виробити правильну тактику родоразрешения.
Удосконалення методів діагностики є одним із резервів зниження частоти повторних операції КС і, отже, интра- і післяопераційних ускладнень. У сформованій ситуації рекомендується особливо актуальним пошук нових, інформативних методів діагностики стана рубця на матці після кесарева перетину.
Ціль роботи:
Зниження материнської і перинатальной захворюваності і смертності в жінок із рубцем на матці після операції кесарева перетину шляхом розробки інформативних прогностичних методів діагностики внутрішньоутробного стана плоду і функціональної повноцінності оперованої матки для виробітки оптимальної тактики і термінів родоразрешения.
Задача:
1. Вивчити плин вагітності, стан внутрішньоутробного плоду, а також нижнього маткового сегмента в т.ч. рубця на матці в жінок, що перенесли операцію кесарева перетину.
2. Вивчити вплив рубця на матці на положення і предлежание плоду, а також на локалізацію плаценти.
3. Вивчити вплив локалізації плаценти стосовно рубця на стан внутрішньоутробного плоду.
4. 0ценить морфологічні і функціональні особливості плаценти, пуповины і плодових оболонок у жінок із рубцем на матці після абдоминального родоразрешения.
5. Вивчити плин післяопераційного періоду: характер ускладнень, їхню частоту і вплив на виходи післяопераційного періоду.
6. На підставі отриманих даних розробити практичні рекомендації по веденню вагітних із рубцем на матці, корекції стана фето-плацентарного комплексу, виборові оптимального терміна і раціонального методу родоразрешения.
Наукова новизна:
1. Вперше проведене вивчення діагностичної і прогностичної значимості ультразвуковых критеріїв оцінки стана нижнього маткового сегмента після попереднього абдоминального родоразрешения.
2. Вперше проведене вивчення впливу розташування плаценти стосовно рубця матки на внутрішньоутробний стан плоду і на функціональну повноцінність матки.
3. Вперше вивчені морфологічні особливості плаценти, пуповины і плодоввых оболонок у жінок із рубцем на матці після КС.
4. Уточнено особливості плину вагітності, родів і послеродового періоду при повторному абдоминальном родоразрешений.
5. Вперше науково обгрунтована методика поетапної корекції ФПН при повторному родоразрешений шляхом операції кесарева перетину.
Практична значимість: розроблені критерії діагностики функціонального стана матки і внутрішньоутробного стана плоду. Запропонована науково обгрунтована методика поетапної корекції фетоплацентарной недостатності при повторній операції кесарева перетину. Розроблено показання до повторному абдоминальному родоразрешению. Уточнено положення про раціональний метод і терміни родоразрешения. Основні положення, выносимые на офіційний захист:
1-Родоразрешение шляхом операції кесарева перетину жінок із рубцем на матці супроводжується великою частотою ускладнень як під час операції таки в післяопераційному періоді.
2. Рубець на матці визначає морфологічні і, отже, функціональні особливості плаценти, пуповины і плодових оболонок у жінок із рубцем на матці після попереднього абдоминального родоразрешения.
3. Рубець на матці впливає на внутрішньоутробний стан плоду, а також на положення і предлежание його.
4. Через відсутність абсолютно достовірного методу визначення функціональної неспроможності матки, комплексна оцінка даних анамнезу, клінічного огляду ультразвуковой діагностики стана фето-плацентарного комплексу дозволяє обгрунтувати тактику ведення берменности і родів.
Апробація роботи: Основні положення дисертації повідомлені на науной конференції Асоциации акушерів-гінекологів України (Сімферополь, 1998).
Впровадження в практику: за підсумками досліджень опубліковані 2 статті в центральній пресі. Розроблені критерії прогнозування функціональної спроможністі матки і врутриутробного стана плоду і тактика уведення вагітності і родів введені в практику роддома №3 р Києва.
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на сторінках машинопису. Вона складається з уведення, огляду літератури,3-х глав власних досліджень, висновки висновків, практичних рекомендації і списку основної використаної літератури, що включає джерела, у т.ч. вітчизняних і закордонних авторів.
Дисертація ілюстрована таблицями і 10 малюнками.

Особливості плину вагітності і її виходів у жінок після перенесеного кесарева перетину
У сучасному акушерстві кесарево перетин (КС) як метод родоразрешения займає винятково важливе місце і є однієї з найбільше часто виконуваних операції (В.Я.Голота, А.И. Лялькина, 1989; Л.М. Комиссарова, А.А. Голстян,1987; А.С. Слепых, 1986; В.И. Краснопольский, 1997; Л.С. Логунов, 1996; Е.А. Чернуха, 1997; Martin JN, Perry KG, etal. ,1997).
Значення операції КС у сучасному акушерстві обумовлено пошуком шляхів зниження перинатальной і материнської захворюваності і смертності. Абдоминальное родоразрешение дозволило знизити показники материнської смертності при деяких видах акушерської патології: важких формах тиксикозу, передчасній отслойке нормально розташованої плаценти і її предлежании, а також при визначених видах экстрагенитальной патології (А.С. Слепых, 1986;
Г.Г. Герасимович, 1982; Э.К. Айламазян,1997; Б.М. Венцковский, 1998;
В.С.Дашкевич, Л.Б. Гутман, Н.Г. Гойда і ств.,1998; Н.М. Шзова, Л.М. Попова, С.В. Хаскша та сшв., 1998; В.Е. Радзинский, Т.В. Галила, И.Н. Костин і соавт. , 1998;).
Проведення операції КС позначилося на показниках перинатальной
захворюваності і смертності, поліпшило вихід вагітності для плоду в

тазовому предлежании, вузькому тазі, випаданні пуповины, при
интранатальной гипоксии плоду й ін. (В.Я. Голота, А.И. Лялькина, 1989;
В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 1991; Л.С. Логунов, 1996;
Е.А.Чернуха,1997; Б.М. Венцковский, 1998; Е.Г. Сулима, В.В. Брынь П.В. Бондаренко і соавт., 1998; Н.М. Шзова, Л.М. Попова, С.В. Хаскина та шш. , 1998). Відзначені найбільше сприятливі результати зниження перинатальной захворюваності і смертності при плановому КС.
Розширенню показань до абдоминальному родоразрешению сприяли розвиток і удосконалювання акушерської науки, анестезиологии, реаниматологии, служби переливання крові, асептики й антисептики, удосконалення якості шовного матеріалу, раціональна веденню післяопераційного періоду з застосуванням антибіотиків (Л.М. Комиссарова, А.А. Голстян, 1987; В.Н. Сєров, С.А. Маркин, Е.В. Жаров, 1986; Е.А.Чернуха, 1993; Л.В.Тимошенко, С.О. Авраменко. Л.М. Пютрович та сшв., 1998; Kirkmen P., 1988). У акушерстві в зв'язку з цим намітився "ультрахирургическое" напрямок, особливо в розвитих країнах, де частота абдоминального родоразрешения зросла за останні два десятиліття, досягнувши в Росії 10,1%, у Європі 12-16,7%, у Канаді 18,7%, у США 25%, у Бразилії 35% (Е.А.Чернуха, 1997; В.И. Кулаков і соавт., 1997; Ф.П. Смекула і соавт., 1991; Л.М. Комиссарова, 1998; P.H. Shiono et al, 1987; P.J. Placek, S.M. Taffel, 1988; R.M. Fammer, et al., 1991; W. Savage, C. Francone, 1993; E. Hemminki, 1996).
По Російській Федерації, частота кесаревых перетинів в останнє десятиліття збільшилася приблизно в 3 разу. У 1995 р вона склала 11% і продовжує рости. У багатьох спеціалізованих клінічних заснуваннях, що є колекторами різноманітної патології, частота виконання КС перевищує 30%. У той же час зниження перинатальной смертності не спостерігається - її рівень коливається в межах 18% (Е.А.Чернуха.1997).
Частка кесарева перетину як методу родоразрешения в Україні за останні 20-30 років збільшилася в десять разів із 0.7% до 8%. Поряд із збільшенням частоти первинного КС^увеличйвается і частота повторного КС (В.Я.Голота,1989; Б.М. ВенцЬвский, 1998; Я.П. Сольский, Д.Ф. Ткаченко, 1998; Л.В. Тимошенко, С.О. Авраменко, Л.М. ГПотрович та сшв. , 1998; B. I. Ямпольска, А.Ф. Пономарьова, Н.Ю. Домброван, 1998). По
думці Л.В. Тимошенко й А.Н. Рыбалка (1991) стає очевидним той факт, що до 2000 року основним показанням до операції КС в Україні буде рубец на матці, тому що частота повторних операції за останні роки збільшилася в 3 разу.
Аналіз результатів абдоминального родоразрешения показує, що снижение перинатальной смертності не може бути досягнуто лише
шляхом розширення показанні до операції КС, що є серйозним утручанням із нередкими интра- і післяопераційними ускладненнями як для матері, так і для плоду (В.И. Алипов і соавт., 1989; Э.Н. Синдеева і соавт., 1989; Г.М. Савельєва і соавт., 1989; В.В.Черная, Ф.С. Такунов, 1989; Н.М. Рожковская, 1998). На думку багатьох акушерів-гінекологів збільшення питомої ваги операції КС із метою зменшення перинатальной смертності не може перевищувати 10-15% (Г.М. Савельєва і соавт., 1989; Ю.М. Блошанский, 1992; В.И. Краснопольский і В.Е.Радзинский, 1993; N.F. Nielsen et al., 1986).
Дані, надані багатьма перинатальными центрами, свідчать про відсутність кореляції між збільшенням частоти КС і поліпшенням показників перинатальной захворюваності і смертності (В.Н. Плотникова й ін.,1988). Исследования R. Роггесо (1985), проведені в США, показали, що перинатальные показники захворюваності і смертності не відрізняються друг від друга при частоті КС 17,6% і 5,7%. На підставі цього автор робить висновок про можливість досягнення гарних виходів для плоду при не високій частоті оперативного родоразрешения. Правомірність такого висновка підтверджується тим, що при КС перинатальные втрати в 2,5-3 разу перевищують перинатальные втрати при самопроизвольных родах, а рівень материнської захворюваності і смертності від післяопераційних ускладнень збільшується.
Таким чином, стає очевидним, що частота кесарева , що всевозрастает, перетину в інтересах плоду не вирішує до кінця багатофакторну проблему перинатальных утрат, у той час як збільшення частоти операції кесарева перетину призводить до тому, що зростає ризик невынашивания наступної вагітності, підвищується рівень интра- і постоперационных (найближчих і віддалених) ускладнень при повторному кесаревом перетині, що у свою чергу погіршують показники материнської і перинатальной захворюваності і смертності.
Особливості плину вагітності в жінок після що перенесли КС
Бермеменность, при наявності рубця на матці, нерідко протікає з явищами погрози переривання, плацентарной недостатністю, неправильним положенням плоду, збільшенням частоти тазового педлежания; крім того, у жінок із рубцем на матці розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плоду в зв'язку з фетоплацентарной недостатністю (Л.М. Юр'ева, С.М. Ясшковська, 1998; В.В. Чуб, I. В. Чибисова, Л.В. Хижняк та сшв.,1998; С.О. Швиденко, 1997; Е.А. Чернуха, 1997).
Відзначено, що КС в анамнезі є самостійним чинником ризику розвитку такого грізного ускладнення вагітності, як Placenta praevia accreta (DA Miller, JA Chollet, TM Goodwill, 1997). Особливо високий ризик розвитку Placenta accreta, коли плацента розташовується на рубці (N Benzineb, MA Fekih, ПРО Battikh, et al., 1995; DA Miller, JA Chollet, TM Goodwin, 1997). У пацієнтів із рубцем на матці після КС предлежание плаценти, за даними різних авторів, зустрічається в 5-25 разів частіше, ніж у звичайній популяції. При цьому Placenta praevia у 10% випадків сполучиться з патологією її прикріплення, як-от із placenta accreta. Встановлено, що зі збільшенням кратності операції КС в анамнезі прямо пропорційно збільшується ризик виникнення Placenta praevia accreta (SK Chattopadhyay, H Kharif, MM Sherbeeni, 1993; С Morgeli, S Schultz, 1996; ZM Zaki, AM Bahar, ME Alt, et al., 1998).
Найбільше небезпечним для життя жінки і плоду ускладненням під час вагітності і, особливо, у родах і в послеродовом періоді є розірвання матки по рубці. За даними H Abbassi, A Aboulfalah, M el Kerroumi, et al., (1998) частота розірвання матки в родах складає біля 2.7%, що, пов'язано з корпоральным КС. При наявності рубця матки після операції КС у нижньому матковому сегменті частота розірвання по рубці складає не більш 1,05% (JN Jr Martin, KG Jr Perry, WE Roberts, et al., 1997; M Ranzinger, A Fuentes, LV Smyk, 1994; У Sebhatu, 1994; T Silberstein, A Wiznitzem, M Katz, et al., 1998; CG Zorlu, N Danisman, T Caglar, et al., 1996; JC Lynch, JP Pardy, 1996). Після родів через природні пологові шляхи в пацієнтів із КС в анамнезі частота цього ускладнення коливається в межах від 0.8% до 3.6% (R Lovell, 1996; AT Abu-Heija, 1995; MF Alves, A Cordeiro, M da С Cardoso, LM Graca, 1993).
Класичне кесарево перетин є чинником ризику розірвання матки не тільки в родах, але ,і під час вагітності (SG Levrant, M Wingate, 1996).
Рубець на матці після попереднього абдоминального родоразрешения визначає особливості умові і плини повторної операції.
Ускладнення, що виникають при цьому, залежать насамперед від
преморбидного фона жінки, а також від кваліфікації хорурга, анестезіолога і ряду інших причин. Дослідження багатьох авторів показали, що повторні (3' і більш разом) КС призводять до: збільшення тривалості операції; зростає ризик розвитку атонических кровотечі під час операції. Не отрицая, описані у всіх підручниках чинники ризику розвитку кровотеч, КС варто віднести до групи найбільше ймовірних чинників ризику, тому що частота цього ускладнення під час КС у 3-5 разів вище, чим після самопроизвольных родів і складає біля 3,8% (В.В. Чуб, 1998; С.В. Черных, Т.М. Дьомына, І.О. Могильовська та спыв., 1998; ); при кровотечі під час і після КС у 60% випадків провадиться гистерэктомия.
У порівнянні з родами через природні пологові шляхи, КС в анамнезі збільшує ризик виникнення необхідності ургентной гистерэктомии в 18 разів. Біля 2.7% усіх операції КС закінчуються видаленням органа. Основними показаннями при цьому є: placenta praevia, increta, accreta, adherence, отслойка нормально розташованої плаценти, кровотеча, розривши матки, пуерперальный сепсис і ін.(8 Konrad, J Tanyi, 1996; F Gardeil, S Daly, MJ Turner, 1995; N Benzineb, MA Fekin, 0 Battikh.et al., 1995; P Sinha, КС De, 1993).