| Главная » Файлы » Для учня/студента » Медицина, терапія, фізіологія | [ Добавить материал ] |
Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня
| [ · Скачать удаленно () ] | 05.08.2009, 19:41 |
| Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня Специфіка сучасного реформування системи охорони здоров'я в Росії на базі медичного страхування полягає в історично вдалому сполученні закономірних реформ охорони здоров’я з активною фазою науково-технічного прогресу, що охоплює поряд із промисловістю і медицину. Однієї з раціональних форм по оптимальному інтегруванню лікувально-профілактичних заснувань (ЛПЗ) із системою обов'язкового медичного страхування є впровадження, використання і розвиток інформаційних технологій на базі застосування персональних комп'ютерів. Інформаційні системи, що використовують у своїй основі високий ступінь формалізації, закономірно визначають тим самим відповідну високий ступінь виробничої дисципліни і порядку, а так само розумного ступеня формалізації медичної діяльності. Однієї з задач забезпечення функціонування системи ОМС у єдиному інформаційному полі є інформаційна взаємодія суб'єктів системи ОМС між собою і зацікавленими організаціями. Проблема рішення задачі інформаційної взаємодії обумовлена з однієї сторони різними формами власності суб'єктів системи ОМС. Тому що здебільшого лікувально-профілактичні заснування, що функціонують у системі медичного страхування, територіальні фонди ОМС є суб'єктами з державною формою власності. У той же час страхові медичні організації (СМО) і ряд підприємств-страховиків відносяться до недержавних структур. З іншого боку, відповідно до Закону РФ “Про авторське право і суміжні права” бази даних (БД), одержувані й оброблювані за допомогою електронно-обчислювальної машини, є власністю і передача інформації, відображеної в цих базах даних, відповідно до закону повинна оформлятися як передача майнових прав. У системі відомчого підпорядкування, у структурі заснувань з державною формою власності питання інформаційної взаємодії і доступу до інформації, зокрема БД, традиційно забезпечується адміністративними методами керування. При взаємодії структур з різними формами власності, інформаційний обмін, а тим більше доступ до БД, повинний здійснюватися в рамках договірних відносин, що не завжди розв'язно, у зв'язку з потенційною можливістю використання отриманої інформації всупереч інтересам передавального. Зокрема, елементи конкурентної боротьби між страховими медичними компаніями, змушують їхній посібник обмежувати доступ до інформації як по застрахованих контингентах, так і за даними на пролікованих клієнтів, навіть незважаючи на те, що ця інформація надходить з лікувально-профілактичних заснувань і власниками таких БД є саме ЛПЗ. Таким чином, суб'єкти ОМС, що нібито функціонують у єдиному інформаційному полі системи охорони здоров'я, юридично є “інформаційними заручниками” один одного. Так наприклад, співробітникам територіального фонду ОМС практично неможливо скористатися інформацією БД застрахованих у СМО, зокрема, для установлення відповідності між фактичними даними і даними звітних форм. Рішення даної проблеми в прикладному плані нам бачиться в розробці і застосуванні своєрідного методу інформаційного контролю в системі ОМС. Суть методу полягає в зіставленні визначених параметрів, що характеризують діяльність суб'єктів системи ОМС і одержуваних їх різних щодо незалежних джерел. Об'єктами авторського права, розповсюджуваного на бази даних у системі ОМС є лікувально-профілактичні заснування, органи охорони здоров'я, страхові медичні організації, територіальні фонди ОМС і їхні філії. Основними базами даних інформаційного забезпечення системи ОМС у ЛПЗ є: • БД прикріпленого населення. • БД застрахованого населення. • БД“Талонів амбулаторного пацієнта”. • БД“Карт вибулого зі стаціонару”. • БД реєстрів пролікованих по системі ОМС. Вид інформації, одержуваний за даними БД ЛПЗ: • персоніфікований облік пацієнта (соціальний і медичний статус) - (Iл), • персоніфікований облік застрахованого пацієнта (соціальний і медичний статус) - (Рл), • число пацієнтів (Iл), • число застрахованих (Рл). Можливі аналітичні дані, одержувані по БД ЛПУ: 1. Етапний эпикриз на пацієнта. 2. Лікарський паспорт підприємства (території). 3. Медико-статистичні й економічні дані обертаності, захворюваності і фінансових витрат по групах пацієнтів, територіям, підприємствам, страховим компаніям. Страхові медичні організації мають у своєму розпорядженні авторське право на наступні основні БД: • БД підприємств по договорах страхування (Nc). • БД застрахованих на підприємствах (Pc). • БД застрахованого непрацюючого (територіального) населення (Рс-н). • БД видачі й обліку полісів ОМС (Пс). Вид інформації, одержуваний за даними БД СМО: • підприємство - страховик (Nc), • застрахований (Рс), Можливі аналітичні дані, одержувані по БД СМО: 1. Число зареєстрованих страховиків (Nc), 2. Число застрахованих (Рс), 3. Середнє число застрахованих на один страховика (Ac=Рс/Nc). Територіальні фонди ОМС і їхні філії мають у своєму розпорядженні наступними основними БД: • БД страховиків. • БД платежів у фонд ОМС. Вид інформації, одержуваний за даними БД фондів ОМС: • підприємство-платник (найменування) - (Nф), (по списках Смо-Nс) • среднесписочная чисельність працівників - (Pф), • сума внесків по підприємству(Sф), • чисельність непрацюючих застрахованих (Рс-н), • сума внесків по непрацюючим (Sф-н) Можливі аналітичні дані, одержувані по БД фондів ОМС: 1. Число зареєстрованих платників (Nф). 2. Сумарна середнясписочна чисельність працівників (Pф). 3. Підсумкова сума внесків по всім перемінним (Sф) 4. Середня сума внесків на один платника (Aф=Sф/Nф). 5. Середня сума внесків на один працівника по підприємстві-платнику (A1ф=S1ф/N1ф). 6. Середня сума внесків на один працівника по всій сумі підприємств-платників(A2ф=Sф/Pф). 7. Середня сума внесків на один непрацюючого (A2ф-н=Sф-н/Рс-н). Дослідження показують, що одержання тих або інших статистичних і аналітичних даних у системі ОМС можливо з різних джерел. І ці отримані дані відповідним чином регулюються. Розкриття таких відповідностей може бути своєрідним механізмом контролю вірогідності в діяльності різних суб'єктів системи ОМС. Так число облікового складу підприємства-страховика (інформація у фонді ОМС) відповідає числом застрахованих (первинна інформація в СМО). Число пролікованих у ЛПЗ (первинна інформація в лікувальному заснуванні) відповідним чином співвідноситься з числом застрахованих, по якому після відповідної експертизи СМО робить розрахунок з лікувальним заснуванням (база даних у СМО). Інтегровано взаємодію основних інформаційних потоків і даних систем обов'язкового медичного страхування територіального рівня представлена на схемі 1. Схема 1. Інформаційні потоки системи обов'язкового медичного страхування. | |
| Просмотров: 287 | Загрузок: 86 | | |