(До питання побудови теорії регулювання ліберальних систем охорони здоров'я)

Реформування і керування вітчизняною системою охорони здоров'я є складний науково керований процес активної діяльності співробітників, так чи інакше мають відношення до цієї соціально-економічної галузі держави.
Внутрішня еволюція самої системи охорони здоров'я і методи регулювання її життєдіяльності підлеглі законам суспільного розвитку. Саме виходячи з цих об'єктивних законів, що визначають, з одного боку, сутність системи охорони здоров'я, як специфічної галузі державного устрою, з іншого боку – формуючих науково обґрунтовані методи регулювання її життєдіяльності, можливі забезпечення і практичне здійснення конкретних планів розвитку системи.
Не визнання основної сутності охорони здоров'я як цілісної, органічної, що самостійно розвивається системи – виключає обґрунтування її розвитку відповідно до об'єктивних суспільних законів, а, отже, унеможливлює всяке регулювання, у тому числі і методами прямого і непрямого керування.
Розуміння об'єктивної форми і сутності сучасної системи охорони здоров'я, розкриття об'єктивних законів її життєдіяльності дозволяє не тільки впливати на систему відповідно до необхідних задач керування, але і принципі реалізувати метод наукового прогнозування варіантів розвитку системи охорони здоров'я.
Система охорони здоров'я, у результаті дії суспільних і економічних законів і закономірностей функціонування і розвитку, здобуваючи характер живого соціального організму, дуже чуттєвого до всім процесам, що відбуваються в ній. Регулювання життєдіяльності такого суспільного організму – справа не таке простої, як може показатися на перший погляд.
При наявності величезного досвіду пізнання і використання механізму дії суспільних законів у системі охорони здоров'я, у той же час ряд проблем розуміння форми і сутності, як самої керованої системи охорони здоров'я, так і механізму дії і використання цих законів - залишаються нерозкритими. Подібне положення обумовлене в першу чергу тим, що вітчизняної моделі охорони здоров'я соціалістичного періоду не була присуща маркетингова сутність, який характеризуються ліберальні системи. Економічні складові життєдіяльності системи охорони здоров'я при тотальному державному керуванні були не визначальними, унаслідок чого при керуванні такою системою об'єктивними діями суспільних і економічних законів, у принципі, можна було зневажити.
Вплив подібними методами керування на систему маркетингової (ліберальної) сутності є абсолютно нерезультативним у силу об'єктивних причин. Статична однозначність класичних адміністративних методів керування, як протилежність науковим “пластичним” формам і методам регулювання життєдіяльності, входять у суперечність із самою органічною сутністю системи охорони здоров'я, що функціонує в поле ринкових відносин. Методи і форми регулювання життєдіяльності системи охорони здоров'я, що еволюціонує відповідно до об'єктивних закономірностей відносин попиту та пропозиції медичних послуг, у принципі, повинні бути порівнянні й адекватні самої динамічної сутності охорони здоров'я і не повинні входити в суперечність із законами природного розвитку цієї керованої системи.
Виходячи з цього, розкриваючи сутність системи охорони здоров'я і виробляючи методи впливу на неї, дослідницька думка, по-перше, повинна бути націлена по розуміння, представлення і розкриття специфічних сторін, як форми, так і змісту системи охорони здоров'я в сучасних умовах розвитку суспільства. Такі дослідження можуть наблизити формування нової парадигми охорони здоров'я. По-друге, необхідно активне дослідження і рішення проблеми способів дії і функціонування законів життєдіяльності і розвитку системи охорони здоров'я в їхній діалектичній єдності; виявлення оптимальних параметрів вимоги цих законів, пізнання механізму їхнього використання. Таке розуміння сутності законів розвитку системи бачиться в напрямку дослідження властивих цим законам протиріч. По-третє, розкриття подібних об'єктивних протиріч системи охорони здоров'я, використання форм і методів їхнього дозволу, дозволяє забезпечити перехід до наукових методів посібника і регулювання життєдіяльності охорони здоров'я, як системи в цілому, так і конкретних її організаційних структур, на основі свідомого використання законів розвитку. Реалізація даного напрямку забезпечує якісну трансформацію класичної парадигми керування.
Таким чином, визнаючи еволюцію розвитку вітчизняної охорони здоров'я убік систем класичного типу, що характеризуються високим ступенем ліберальних цінностей, наближення до розуміння проблеми керування сучасною системою охорони здоров'я може бути забезпечено наступним етапами методологічного підходу:
a.зрозуміти і представити високо структуровану форму і формалізовану
сутність маркетингової (ліберальної) системи охорони здоров'я;
b.розкрити основні зовнішні і внутрішні протиріччя в розвитку і життєдіяльності цієї системи;
c.виділити активні крапки елементів системи, що визначають основні протиріччя її життєдіяльності з метою подальшого впливу;
d.визначити методи і форми регулювання життєдіяльності системи, адекватні її формалізованої сутності й органічної еволюції;
e.виділити в системі структурні рівні протиріч, співвіднести їх з методами і формами регулювання життєдіяльності.
f.Забезпечити потребное і прогнозований стан елементів і системи охорони здоров'я в цілому відповідно до об'єктивного законам суспільного розвитку, керуючи протиріччями.
Окремими дослідниками [2] висловлюються припущення, що в рамках класичного системного аналізу існують об'єктивні обмеження в дослідженні охорони здоров'я, у силу неможливості одночасного рішення внутрішніх і зовнішніх цілей системи, що функціонує в умовах кризи. Дійсно, у рамках використання системної методології в період сучасного розвитку вітчизняної охорони здоров'я дана проблема нерозв'язна в силу об'єктивних антагоністичних протиріч між консервативною соціалістичною формою і ліберальним змістом (сутністю) охорони здоров'я, як системи (об'єкта).
Рішення даної проблеми представляється реальним при розгляді методології дослідження системи охорони здоров'я в діалектичній єдності з адекватними формами і методами регулювання життєдіяльності цієї системи. Простіше говорячи, система охорони здоров'я як об'єкт наукового дослідження не може бути об'єктивно представлена ні по сутності ні за структурою без ув'язуванню з формою і методами її керування (регулювання), тобто з однієї сторони зміст і форма системи охорони здоров'я трактує вибір і застосування адекватних методів і форм її керування (регулювання), з іншого боку – практичні механізми активного підтримування життєдіяльності системи охорони здоров'я визначають необхідне розуміння і представлення її сутності.
У класичному розумінні, у системах з універсальними методами керування,прийоми і форми впливу на такі системи є пріоритетними (рис 1.)

Рис 1. Традиційне представлення про процес керування

При керуванні класичними кібернетичними системами визначається абсолютний детермінізм між прийомами управлінського рішення і результатом реагування системи. Такий результат реагування при повторному аналогічному впливі, як правило, передбачуваний, тобто імовірність його досить висока, якщо не відбулося якісної внутрішньої зміни системи. А внутрішня зміна системи - є елемент, що характеризує її динамічну сутність.
При керуванні системами з динамічною сутністю (приміром, біологічними, соціальними), результат реагування завжди буде залежати від конкретного внутрішнього стану системи й у цьому змісті імовірність пророкування або однозначності результату при повторних аналогічних впливах украй мала. Система своїм внутрішнім станом при активному зовнішньому впливі на неї, як би “амортизує”, якщо цей вплив не резонує із сутністю і напрямком дозволу її внутрішніх протиріч.
Виходячи з цього, при керуванні динамічними системами, необхідно знати і враховувати внутрішнє, фіксоване на момент управлінського впливу, стан цієї системи. У теж час конкретна управлінська дія, змінюючи органічну сутність системи, об'єктивно вимагає корекції відповідно до сутності, що змінилася. Така діалектика єдності сутності органічної системи і методів регулювання її життєдіяльності.
У принципі, класичні методи керування абсолютно не застосовні і не результативні при впливі на динамічні системи, тому що класичний метод керування, як засіб зміни стану системи, наштовхується власне кажучи на саму по собі сутність системи, що змінюється, системи, що знаходиться в динамічній рівновазі. Реакція такої органічної системи на зовнішній управлінський імпульс є лише відхиленням від деякого свого внутрішнього динамічного стану.
Класичний метод керування такими “живими” системами перетворюється в нескінченний ланцюжок проб і помилок. Конкретний метод регулювання життєдіяльності такої системи міг би бути успішно застосований при забезпеченні системі деякого фіксованого щодо стабільного стану. Але подібний прийом перетворить органічно функціональну систему в кібернетичну структуру, тобто в корені змінить її сутність.
У зв'язку з цим класичні прийоми керування не тільки не результативні, але і впринципе не прийнятні при впливі на динамічні системи до яких, зокрема, відносяться соціально-економічні, у тому числі і система охорони здоров'я.
Регулювання життєдіяльності органічними системами полягає у вивченні і розумінні законів, по яких функціонують ці системи, відповідно до конкретних форм і методів впливу на цю систему, розкриття властивих їм протиріч і керуванні цими протиріччями адекватними специфічними методами.
Простіше говорячи, знімаючи або загострюючи визначені внутрішні протиріччя системи, ми тим самим визначаємо механізм дії законів розвитку. Тому що дія суспільних законів реалізується за допомогою протиріч, то, розкриваючи протиріччя й активно впливаючи на них, ми тим самим здійснюємо керування системою за допомогою механізмів, властивим об'єктивним законам розвитку системи. При такому підході, керівник починає керувати системою, регулювати її життєдіяльність подібно тому, як ця життєдіяльність регулюється природними і суспільними законами (мал.2).

Рис 2. Представлення процесу впливу на органічні системи

При дослідженні і виробленні форм і методів впливу (керування) у системах охорони здоров'я необхідно зупинитися на ще одному не маловажному аспекті, що стосується сутності принципового розходження окремих типів систем охорони здоров'я.
Так системи охорони здоров'я соціалістичного типу з тотальною роллю державного впливу (при всіх інших складових) відмінні від систем охорони здоров'я ліберального (класичного) типу ступенем волі своєї внутрішньої життєдіяльності. Саме ця характеристика наближає перший тип систем до кібернетично керованих систем, а другий тип - робить органічно функціональними з припустимим регулюванням їхньої життєдіяльності. Звідси і принципово різні методи і форми впливу на ці системи. Соціалістичному типу систем охорони здоров'я присущи класичні адміністративно-управлінські методи керування. Усе різноманіття функцій керування описується трьома параметрами:
тимчасовими рамками (довгостроковими, середньостроковими, оперативними);
сферою діяльності (матеріальні і кадрові ресурси, організаційні технології, фінанси, інвестиції);
фазою (етапом) процесу керування (облік, аналіз, планування, контроль організація) [2].
Початок 90-х років ознаменувалося відходом держави від керування системою охорони здоров'я, регионализацией і створенням фрагментарних систем горизонтальних зв'язків, формуванням нового типу економічних маркетингових відносин, уведенням системи обов'язкового медичного страхування й ін. Об'єктивна логіка перетворень наштовхнулася на високу інертність існуючих моделей керування галуззю. Виникла необхідність у переносі акценту в керуванні на індивідуальність територій і лікувально-профілактичних заснувань, що у свою чергу стали використовувати визначений ступінь лібералізації.
Ліберальний тип систем охорони здоров'я приемлет специфічні методи иформы регулювання життєдіяльності, що враховують внутрішню закономірну еволюцію цих систем, еволюцію, визначену ступенем дозволу протиріч у рамках дії об'єктивних суспільних, економічних і інших законів.
У нових умовах господарювання необхідні якісні “парадигмальные”зміни системи керування в охороні здоров'я.
У поетапному представленні специфічної методології керування парадигма регулювання життєдіяльності системи охорони здоров'я маркетингового (ліберального) типу представляється в такий спосіб:
побудова системи зовнішніх “обмежників”, що дозволяють деякою мірою зафіксувати нескінченно динамічний стан системи в необхідних рамках, що дозволяють здійснити конкретний вплив на систему;
прогнозування (моделювання) можливого результату при перспективному впливі на систему;
пошук і вибір конкретного протиріччя (протиріч), що є носієм і відображає сутністю і результат бажаного передбачуваного впливу;
використання методів і форм, що змінюють ступінь і глибину розкритого внутрішнього протиріччя системи.
Досягненню позначених цілей допомагає класичний розгляд системи охорони здоров'я, з одного боку, як підсистеми загального державного устрою, з іншого боку – як цілісного об'єкта.
Система охорони здоров'я, як соціально-суспільна структура держави, будучи, у визначеному змісті, підсистемою, з однієї сторони функціонує в зовнішнім полі протиріч, з іншого боку – має внутрішню життєдіяльність, що в основному визначається динамікою внутрішніх протиріч.
Від стану суспільно-державної “середовища обитания” залежить визначений ступінь упорядкованості “внутрішньої волі” системи охорони здоров'я.
Створення “зовнішнього простору”, деякої “середовища функціонування” системи охорони здоров'я маркетингового типу, як видно, повинне спиратися на наступні принципи:
1.принцип правового регулювання життєдіяльності системи (принцип реалізується створенням законодавчої бази),
2.принцип технологічного регулювання (принцип реалізується методами стандартизації в охороні здоров'я),
3.принцип фінансового регулювання (принцип реалізується при переважній ролі держави у фінансуванні системи охорони здоров'я).
У реалізації принципів, що формують зовнішнє середовище функціонування системи охорони здоров'я, висока і приоритетна роль державних інститутів влади.
Конкретні форми реалізації цих принципів, з одного боку, повинні забезпечувати дозвіл протиріч, що виникають між системою охорони здоров'я, як цілісного компонента держави й іншими складовими. З іншого боку – деякою мірою умовно “зафіксувати” неупорядковану внутрішню органічну сутність такої системи. При реалізації методів і форм регулювання її життєдіяльності (шляхом керування внутрішніми протиріччями) зробити очікуваний результат, конкретного впливу на систему, “передбачуваним”.
Керування протиріччями припускає розкриття таких, котрі відповідають визначеної формалізованої сутності маркетингової системи охорони здоров'я. Рішення цієї задачі набагато полегшується при використанні відкритої й описаної моделі системи маркетингу медичних послуг [3,4,5,6].
По-перше, модель допомагає зрозуміти і представити формалізовану сутність медичної діяльності в поле маркетингових відносин лікаря і пацієнта, системно описати зв'язки і взаємини елементів, що складають таку систему охорони здоров'я. По-друге, - дозволяє вичленувати і систематизувати об'єктивні протиріччя, що забезпечують спосіб існування і життєдіяльність системи. По-третє, – методологічно забезпечує практичну реалізацію методів імітаційного моделювання по оптимізації системи охорони здоров'я.
Так, приміром, протиріччя між медичною послугою і медичним технологічним стандартом співвідносяться і дозволяються в рамках медико-діагностичної групи. Подібний умовивід, що відображає об'єктивну реальність, представляється в моделі у виді визначеної графічної форми, де суперечливі сутності розташовані в підставі трикутника, а елемент, що поєднує ці протиріччя – у вершині (мал.3). Такі утворення названі нами тріадами.

Цілісна модель маркетингової системи медичних послуг складається з подібних універсальних утворень і власне кажучи представляє логічну мережу, що відображає внутрішні протиріччя системи.
Модель дозволяє логічно представити ранжирування протиріч, систематизувати їх відповідно до визначених умовних рівнів (верхній, середній, нижній), розкрити конкретні сутності у виді пар елементів системи, у яких виявляється єдність і протилежність цих протиріч. Нарешті, представляється можливим логічно вичленувати ті елементи системи маркетингу медичних послуг, у формі і сутності яких можливий дозвіл внутрішніх протиріч, тобто з'являється реальний метод за допомогою керування протиріччями, керувати об'єктивними законами, по яких забезпечується життєдіяльність системи охорони здоров'я.
Послідовне розкриття і розгляд протиріч, зняття або обострениеих у рамках конкретного елемента, введенням у систему формалізованого складового, що дозволяє конкретне протиріччя, у принципі, дозволяє домагатися рівноваги системи в цілому, переводячи її з одного оптимального рівня на інший, тобто в широкому змісті забезпечувати активне регулювання життєдіяльності системи охорони здоров'я.

Література

1.Фундаментальні основи політики охорони здоров'я. / Під ред. О.П.Щепина, М., 1999, - с. 25.
2.Кравченко Н., Маркова В. чи Міняється парадигма керування підприємством? // Ж. Проблеми теорії і практики керування, 1998. - №3 – с.84.
3.Тогунов И.А. Модель маркетингової системи медичних послуг (маркетингова формалізована сутність ліберальної системи охорони здоров'я) // Ж. Ексклюзивний маркетинг - № 5 – 1999, - с.47-83.
4.Тогунов И.А. Співвідношення й адекватність понять моделі маркетингової системи і категорій системи охорони здоров'я, що функціонує в умовах ринку. // Ж. Економіка охорони здоров'я - №7 – 1998.
5.Тогунов И.А. Концептуальне обґрунтування застосування методу системного підходу до оцінки якості медичної допомоги. // Ж. Проблеми соціальної гігієни й історія медицини - № 3.- 1998.
6.Тогунов И.А. Модель маркетингової системи як парадигма ситуаційного моделювання в охороні здоров'я. // Сб. Фізика і радіоелектроніка в медицині і біотехнології: Матеріали III міжнародної науково – технічної конференції ФРЭМБ'98. Володимир, -1998.