Продовження додатка 5
1.1. Цей Договір відповідно до статті 11 Закону України "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (далі – Закон про страхування), статті 6 Закону України „Про страхові тарифи на загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності” (далі - Закон про страхові тарифи) визначає умови добровільної участі Застрахованої особи у загальнообов’язковому державному соціальному страхуванні від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, які спричинили втрату працездатності.
1.2. Строк страхування розпочинається з дня, який настає за днем укладення Договору, за умови сплати в день укладення Договору страхового внеску.
1.3. Строк страхування припиняється з моменту несплати страхового внеску в терміни та обсяги, зазначені в пункті 3 Договору.

2. Права та обов’язки Сторін

2.1. Застрахована особа має право:
• отримувати в установленому законодавством порядку страхове свідоцтво і повідомлення про взяття на облік;
• отримувати від робочого органу виконавчої дирекції Фонду підтвердження про сплату страхових внесків, у тому числі в письмовій формі;
• отримувати безоплатно в робочому органі виконавчої дирекції Фонду відомості, унесені до її особової справи, у тому числі про призначення і здійснення виплат;
• звертатися із заявою до робочого органу виконавчої дирекції Фонду про уточнення відомостей, унесених до її особової справи;
• оскаржувати в установленому законодавством порядку дії робочого органу виконавчої дирекції Фонду, його посадових осіб;

Продовження додатка 5
• достроково розривати договір про добровільну участь у порядку, установленому Договором;
• реалізовувати інші свої права відповідно до статті 43 Закону про страхування.
2.2. Застрахована особа зобов’язується:
• пред’являти страхове свідоцтво та повідомлення про взяття на облік на вимогу посадових осіб робочого органу виконавчої дирекції Фонду;
• надавати на вимогу робочого органу виконавчої дирекції Фонду документи, що засвідчують відомості, які мають бути занесені або містяться в її особовій справі, а також копії таких документів:
свідоцтва про державну реєстрацію фізичної особи - підприємця (реєстраційного посвідчення про реєстрацію приватної нотаріальної діяльності, свідоцтва про право на заняття адвокатською діяльністю або іншого документа, що надає право на заняття творчою або іншою діяльністю), довідки про присвоєння ідентифікаційного номера з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов’язкових платежів або паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку в паспорті), пенсійного посвідчення (для інвалідів), паспорта;
• повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду про зміну даних, що вносяться до її особової справи, у тому числі про обставини, що спричиняють зміну статусу добровільності страхування Застрахованої особи (тобто вона підлягає загальнообов’язковому державному соціальному страхуванню від нещасного випадку), протягом десяти днів з моменту їх виникнення;
• сплачувати страхові внески в порядку і строки, визначені цим Договором;
• виконувати інші вимоги, передбачені Законом про страхування та Законом про страхові тарифи, а також іншими нормативно-правовими актами, що регулюють відносини у сфері загальнообов’язкового державного соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, які спричинили втрату працездатності, прийнятими відповідно до цих законів;
• дотримуватись вимог статті 44 Закону про страхування.
2.3. Робочий орган виконавчої дирекції Фонду має право:
Продовження додатка 5
• перевіряти достовірність відомостей, наданих Застрахованою особою;
• безоплатно отримувати від Застрахованої особи інформацію, необхідну для виконання обов’язків, покладених на нього Законом про страхування та цим Договором;
• отримувати від Застрахованої особи підтвердження про оплату нею страхових внесків;
• захищати свої права та законні інтереси, у тому числі в суді.
2.4. Робочий орган виконавчої дирекції Фонду зобов’язується:
• надавати безоплатно Застрахованій особі та на вимогу – членам сім’ї померлої Застрахованої особи відомості про суми сплачених страхових внесків та інші відомості, що стосуються Застрахованої особи і подаються до робочого органу виконавчої дирекції Фонду;
• брати на облік у робочому органі виконавчої дирекції Фонду Застраховану особу та видавати Застрахованій особі страхове свідоцтво і повідомлення про взяття на облік;
• вести облік сплачених страхових внесків Застрахованої особи;
• у разі настання страхового випадку виконувати стосовно Застрахованої особи вимоги статті 21 Закону про страхування.

3. Порядок сплати страхових внесків
3.1. Застрахована особа відповідно до статті 6 Закону про страхові тарифи сплачує внесок до Фонду у розмірі однієї мінімальної заробітної плати, а якщо ця особа є інвалідом, - в розмірі 0,5 мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати страхового внеску, у розрахунку на календарний рік.
На момент підписання Договору розмір мінімальної заробітної плати становить ______________________________________________________________.
(сума цифрами та словами)
3.2. Застрахована особа сплачує страховий внесок у такому порядку:
перший внесок – ¼ розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати __________________________________________________________одночасно
(сума цифрами та словами)
Продовження додатка 5
з укладенням цього Договору. При цьому до Договору додається платіжний документ, що підтверджує сплату страхового внеску до Фонду;
наступний внесок – сплачується кожних три місяці, у термін:
другий внесок – ¼ розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати ____________________________________________________ до ___________;
(сума цифрами та словами) (дата сплати)
третій внесок – ¼ розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати ____________________________________________________до ___________;
(сума цифрами та словами) (дата сплати)
четвертий внесок – ¼ розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати ________________________________________________ до ___________,
(сума цифрами та словами) (дата сплати)
але не пізніше трьох місяців з дня сплати попереднього страхового внеску. Якщо день сплати страхового внеску припадає на вихідний і неробочий день, то днем сплати вважається наступний за вихідним і неробочим днем.
3.3. Застрахована особа має право сплачувати страховий внесок авансом. При зміні розміру мінімальної заробітної плати робочий орган виконавчої дирекції Фонду проводить перерахунок авансового платежу і Застрахованій особі надсилається повідомлення про розмір доплати.
3.4. Про зміну показників, зазначених у підпунктах 3.1 та 3.2 пункту 3 Договору, робочий орган виконавчої дирекції Фонду повідомляє Застраховану особу в місячний термін з моменту виникнення змін.
3.5. Застрахована особа сплачує страховий внесок у новому розмірі на підставі повідомлення, отриманого від робочого органу виконавчої дирекції Фонду. Новий Договір у даному випадку не укладається. В інших випадках до цього Договору вносяться зміни шляхом укладення додаткової угоди в письмовій формі, що є невід’ємною частиною цього Договору.

4. Порядок призначення, перерахування та проведення страхових виплат Застрахованій особі, а в разі її смерті непрацездатним членам її сім’ї

Продовження додатка 5
4.1. Призначення, перерахування та проведення страхових виплат Застрахованій особі, а в разі її смерті непрацездатним членам її сім’ї проводяться відповідно до статей 21, 28, 29, 33, 34, 35 і 36 Закону про страхування та Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду від 27.04.2007 № 24 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.06.2007 за № 715/13982.

5. Відповідальність Сторін

5.1. При невиконанні або неналежному виконанні своїх зобов’язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, визначену цим Договором та чинним законодавством України.
5.2. Усі спори, пов’язані із цим Договором, його укладенням, або такі, що виникають в процесі виконання умов цього Договору, вирішуються шляхом переговорів між представниками Сторін. Спори та суперечності, що не можуть бути врегульовані шляхом переговорів, вирішуються у судовому порядку.

6. Термін дії Договору

6.1. Цей Договір набуває чинності з моменту його підписання і діє протягом року.
6.2. Термін дії даного Договору: від _____________ до ___________ .
6.3. Договір уважається щороку продовженим, якщо за 30 календарних днів до закінчення терміну дії Договору не буде заявлено однією із Сторін про відмову від Договору або його перегляд.

7. Порядок розірвання Договору
Цей Договір може бути достроково розірваний:
• застрахованою особою:
за умови дії Договору не менше одного року;
у разі порушення робочим органом виконавчої дирекції Фонду умов Договору;
Продовження додатка 5

за згодою Сторін, якщо Договір діяв не менше одного року;
• робочим органом виконавчої дирекції Фонду у разі:
зміни статусу Застрахованої особи, якщо відповідно до Закону про страхування ця особа підлягає обов’язковому страхуванню від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання;
порушення Застрахованою особою умов Договору, у тому числі щодо термінів та обсягів сплати страхового внеску, зазначених у пункті 3 Договору;
смерті Застрахованої особи.
В інших випадках дострокове розірвання Договору не допускається.
Про розірвання Договору Сторони повідомляють одна одну не пізніше 30 календарних днів з моменту прийняття рішення щодо його розірвання.

Управління (відділення) виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в
_________________________________
(район, місто, область)
_________________________________
_________________________________
(місцезнаходження)
________________________________
(начальник: прізвище, ім’я, по батькові)
_________________________________
Застрахована особа ___________________________________
(ідентифікаційний номер)
___________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________________
___________________________________
(місце проживання)
___________________________________
___________________________________
(паспорт, серія, номер, ким виданий, дата видачі)
___________________________________
(телефон)

М.П.
_______________
(підпис)

______________
(підпис)

Начальник управління обліку
страхувальників та забезпечення надходження доходів Н. Зеленська